اسپاسم و ضايعه نخاعی

دکتر جيمز ليتل ( James little ) استاد يار بخش طب توانبخشی دانشگاه واشنگتن می گويد: " گفته می شود که مغز پيچيده ترين ساختاری است که در جهان هستی وجود دارد.اگر اين موضوع حقيقت داشته باشد، پس طناب نخاعی دومين ساختار پيچيده محسوب می شود."او ادامه می دهد : " مغز متشکل از ميليون ها نرون ( سلول های عصبی ) و تريليون ها ارتباط سيناسپی است". " مغز يک ساختمان متراکم باور نکرداسپاسم و ضايعه نخاعینی و حيرت آور است. طناب نخاعی نیز ميليون ها نرون و بيليون ها ارتباط سيناسپی دارد".
اسپاسم يکی از مشکلات شايع بعد از آسيب نخاعی بوده و ناشی از واکنش هايي است که بعد از آسيب نخاع ايجاد می شود. به منظور درک چگونگی این موضوع، دکتر ليتل برخی از فعاليت های اساسی طناب نخاعی را شرح می دهد.

مغز و نخاع از شبکه های پيچيده نرون ها تشکيل شده اند. اطلاعات بوسيله علائم الکتريکی از طريق آکسون ( رشته عصبی ) انتهای يک نرون به نرون بعدی منتقل می گردند. اين علائم يکسری محرکهای شیميائی بنام نروترانسميتر( neurotransmitter ) را تحريک می کنند که در نتيجه ارتباط با سلول بعدی را برقرار می نمايند. و به همين ترتيب تحريکات در مسير خود به سمت پائين تر حرکت می کنند. تحريک شيميائی بين يک سلول عصبی با سلول بعدی، سيناپس ناميده می شود.

نرون هايی که پيام ها را از مغز به سمت طناب نخاعی ارسال می کنند، نرون های حرکتی فوقانی ( UMNs ) ناميده می شوند. نرون های حرکتی تحتانی ( LMNs ) نرون هايی هستند که از طناب نخاعی به عضلات و بافت های بدن منشعب می گردند. سيناپس ها اجازه می دهند که نرون های حرکتی فوقانی با نرون های حرکتی تحتانی ارتباط برقرار کرده و اطلاعات حسی را از بدن به سمت مغز و همچنين اطلاعات حرکتی را از مغز به سمت عضلات منتقل نمايند.

ارتباط بدن با مغز از طريق رشته های حسی که پيام ها را در اطراف بافت های مختلف بدن منتقل می کنند، برقرار می شود. انواع بسيار زيادی رشته های حسی ويژه وجود دارند. يک نوع از آن ها اطلاعات مربوط به سرعت کشش عضله را منتقل می کنند و پيامی به مغز می فرستند که سرعت کشش عضله را جهت يک حرکت معين، مشخص می نمايد.

وقتی که نخاع آسيب می بيند، نرون های حرکتی تحتانی "در سطح ضايعه" نيز ، دچار آسيب می شوند. ولی نرون های سطوح بالا و پائين ضايعه سالم طبيعی هستند. دکتر ليتل می گويد: " در شرايط آسيب نخاعی هم واکنش های ارتباطی از رشته های حسی تا نرون های حرکتی تحتانی وجود دارند و در واقع ارتباطات سيناپسی برقرار می شود و يکی از آن چيزهايی که ما فکر می کنيم اسپاسم دراثر آن ايجاد می شود نیزهمين است که طی تحريکات وارده از رشته های حسی به مجموعه نرون های حرکتی تحتانی، سيناپس های جديدی بوجود می آيند.

يعنی در جای که قبلا"، يک رشته تنها ارتباط سيناپسی کمی با نرون های حرکتی تحتانی ايجاد می کرده، حالا ارتباط بيشتری برقرار می کند و سيناپس های بيشتری ايجاد مي شود و در نتيجه يک ارتباط واکنشی قويتری نسبت به قبل به وجود می آيد. "بنابراين در اين وضعيت اگر کسی عضله خود را کشش دهد، واکنشهای ارتباطی خيلی قوی تر از قبل تحريک می شوند. "

واکنش آکسون ها، ارتباطات سيناپسی جديد را چند ماه بعد از آسيب افزایش می دهند. و اين چيزی است که فکر می کنيم اتفاق می افتد. برای اينکه فضاهای سيناپسی خالی روی نرونهايی به جا مانده از رشته های آسيب ديده از بالا وجود دارد. دکتر ليتل می گويد: " ما معتقديم که (اين فضاهای خالی ) يکسری نروتروفين هائی ( neurotrophins ) را ايجاد می کنند و عوامل ديگری به وجود می آورند که از طريق تحريکات بيرونی باعث افزايش سيناپس هامی شود."

اسپاسم به صورت های مختلفی می تواند تظاهر پيدا کند. مثلا"در اثر اسپاسم های انبساطی ( بازکننده ماهيچه ها )، پاها راست و سفت می شوند. حتی گاهی اين اسپاسم ها به قدری شديد هستند که باعث پرتاب فرد به خارج از ويلچر می شوند. اسپاسم های انقباضی ( جمع کننده ماهيچه ها ) برعکس هستند:یعنی پاها به سمت بالا و بطرف قفسه سينه کشيده می شوند . تشنج عضلانی يا کلونوس ( Clonus ) پرشهای مکرر عضلات می باشد که اکثر اوقات در قوزک پا ايجاد شده و باعث می شوند که پا بطور مکرر روی تکيه گاه خود پرش داشته باشد.

دکتر ليتل متذکر شده است که اسپاسم می تواند مفيد يا مضر باشد. اسپاسم می تواند از طريق :برهم زدن تعادل بدن، تاثير بر روی تحمل فرد و جابجائی های وی و از طريق بر هم زدن ساعات خواب بيمار و مراقبين وی و يا هر دو، بر روی روش زندگی فرد و کيفيت آن تاثير بگذارد. همچنين مي تواند باعث ايجاد زخم فشاری شده و يا در بروز درد نقش داشته باشد.

از سوی ديگر، بعضی از افراد ياد می گيرند که از اسپاسم خود برای جابجای ها يا حتی ايستادن کمک بگيرند. اسپاسم می تواند به حفظ توده عضلانی بدن کمک کند و همچنين باعث تحريک جريان خون و افزايش استحکام استخوان شود. دکتر ليتل می گويد: " وقتی که ما در صدد درمان اسپاسم هستيم، بايستی به جنبه های مفيد آن نيز توجه داشته باشيم". همچنين مهم است که پزشک بتواند اسپاسم را از ساير عوارضی که احتمالا" علائم مشابه آن دارند از جمله :سفتی و کوتاه شدن غيرطبيعی عضلات( contracture ) ویاضعف ماهيچه ها تشخيص دهد".

گزینه های درمان

دکتر فهرادسپاپانا (Fahrad Sepahpanah)عضو انجمن متخصصين ضايعه نخاعی دانشگاه واشنگتن و عضو مرکز پزشکی مجروحين جنگی توضيح داده است که : مشابه هر مشکل پزشکی "درمان اسپاسم معمولا" با روشهای درمانی غير تهاجمی شروع می شود. سپس درادامه از روشهای تهاجمی ( يعنی مستلزم سوراخ کردن پوست يا وارد کردن ماده يا افزاری به درون بدن ) استفاده می گردد".

او می گويد: " گاهی اوقات روشهای کاهش درد منجر به کاهش اسپاسم نيز خواهد شد. " حتی اگر بيمار درد نداشته باشد، دادن داروهای ضد درد می تواند اسپاسم را کم کند و گاهی تاثير خيلی زيادی داشته باشد ".

دکتر سپاپانا متذکر شده است که" کشش می تواند روشی بسيار موثر برای اسپاسم باشد. ولی لازم است که ما به دو چيز توجه داشته باشيم". اول اينکه کشش بايد 45 تا 90 ثانيه طول بکشد و کمتر از اين مدت احتمالا" موثر واقع نخواهد شدو دوم اينکه بايستی کشش 5 تا 7 بار در روز انجام شود و در واقع بعنوان بخشی از فعاليتهای روزمره بيمار محسوب گردد".درهرصورت کشش می تواند اسپاسم را فقط بمدت چند ساعت کاهش دهد. دکتر سپاپانا متذکر شده است که : " اگر کشش متوقف شود، اسپاسم برمی گردد. "

گاهی اوقات استفاده از وسايل خاصی می توانند مفيد باشند. برای مثال، اسپاسم هايی که دراثر اعمال فشار ايجاد می شوند را می توان با استفاده ازوسائلی که دارای "سيستم تکیه دادن به پشت بر روی يک سطح شيب دارهستند" برطرف نمود.

درمان های داروئی

داروهايی که بطور طبيعی شبيه بازدارنده های نروترانسميتر ( neurotransmitters) عمل می کنند و پيامهای حسی غير ضروری را که از محيط دریافت می شوند را تفکيک می کنند، می توانند بر روی اسپاسم بسيار موثر باشند. از جمله چنين داروهايی می توان به ديازپام تيزانيدين ( tizanidine) اشاره کرد. همچنين باکلوفن می تواند با استفاده از يک سوند درون غلافی ( intrathecal ) و يک پمپ که در زير پوست کار گذاشته می شود به طور مستقیم به سلولهای عصبی نخاع تزريق شود.  ( Diazpam ) ، باکلوفن ( Baclofen ) ، کلونيدين Clonidine) ) و با استفاده ازاين روش عوارض جانبی دارو کاهش می يابد و فقط مواقعی که مقدار بسيار کمی از دارو نياز باشد، کاربرددارد. از جنبه های منفی اين روش اين است که برای کار گذاشتن اين سيستم نياز به عمل جراحی می باشد و لازم است که پمپ هر دو تا 3 ماه مجددا" پر شود. همچنين بايستی هر 4 تا 5 سال کل پمپ تعويض گردد.

داروهائی که بعنوان بازدارنده های شيميايی اعصاب هستند، جهت متوقف ساختن اسپاسم عضله يا عصب ،بطور موضعی يا عمومی می توانند مورد استفاده قرار گيرند. ازجمله تزريق داروی بوتوکس ( Botox ) با فلج کردن عضله می تواند اسپاسم را کاهش دهد. اين دارو خيلی ايمن و موثر است ولی گران می باشد. و بعد از چهار تا شش ماه تاثير آن از بين می رود. بنابراين لازم است که تزريق مجددا" تکرار شود.

تزريق الکل يا فنل نيز جهت انسداد موضعی عصب می تواند مورد استفاده قرار گيرد و بدين ترتيب اسپاسم درعضلات تحريک شده بوسيله اعصاب انسداد يافته کاهش پيدا می کند. انسداد کننده های عصب ارزان و موثر هستند و تاثيرنسبتا" طولانی مدتی دارند ( در حدود 6 ماه) . شايع ترين روش تهاجمی درمانی اسپاسم ميلوتومی است. ميلوتومی يک روش جراحی است که در آن اعصاب درگير( واکنش دهنده ) قطع مي شوند. اين روش بطور موثری اسپاسم را از بين می برد، ولی هميشه بايد بعنوان آخرين راه انتخاب شود. برای اينکه تغييرات دائمی و غير قابل برگشتی را در نخاع به وجود می آورد. همچنين با انجام ميلوتومی تمامی واکنش ها ، از جمله انعکاسهای مفيد جهت تخليه ادرار، نعوظ و حرکات روده نيز از بين می روند.

راه های تحقيق

دکتر ليتل می گويد: امروزه تمرکز اصلی تحقيقاتی که برروی اسپاسم انجام می شود بر "کنترل فشار وزن براندامهای حرکتی بدن "استوار است. در اين روش، بيماران بوسيله سيستم

مجهز به تسمه ها و مهارهای مختلف حمايت می گردند و جهت انجام حرکات گام برداری بر روی يک نوار نقاله کمک وحمایت می شوند.

دکتر ليتل می گويد: " مدارکی وجود دارد که نشان می دهند، اين قبیل سیستم ها می توانند بهبودی را افزايش داده و اسپاسم را اصلاح نمايند. "

دکتر ليتل می گويد: " يک موضوع جالبی که مطرح است، اين است که اسپاسم ممکن است بتواند از طريق انسداد رشد بعضی از سيناپسها دردرمان وبهبودی افرادی که دارای

ضايعه ناقص هستند، موثر باشد". نرون های حرکتی فوقانی که درگير هستند قادرند که ارتباطات سيناپسی جديدی را توسعه دهند و جهت برخی از بهبودی ها بعنوان واسطه عمل کنند. ولی ممکن است با محلهای سيناپسی خالی که سيناپسهای جديد در آن ها رشد می کنند ،نيز جهت ايجاد واکنش رقابت نمايند. به همين علت دکتر ليتل و سايرين متعجب اند از اينکه اسپاسم حاصل از ازدياد واکنش ها می تواند بطور ذاتی بر روی بهبودی حرکات ارادی تاثير گذار باشد.

دکتر ليتل اين فرآيند را در کار برروی برخی از بيمارانش مشاهده کرده است. برای مثال: يک بيمار تتراپلژی با ضايعه ناقص در ناحيه خود اقدام نمود. ولی 90 روز پس از آسيب، اين فرآيند متوقف شد و در همان زمان اسپاسم به وجود آمد. دکتر ليتل می گويد: " ما تصميم گرفتیم داخل عضله سه سراو الکل C4 جهت بهبودی عضله بازکننده آرنج چپ

تزريق کنيم. الکل توانائی کاهش اسپاسم را دارد و جلوی بيشتر حرکات ارادی را می گيرد. لذا اين فکر قوت گرفت که: اسپاسم هائی که در يک فرد با ضايعه ناقص ايجاد می شود ،ممکن است احتمالا" با بهبود ذاتی حرکات ارادی فرد تحت تاثير واقع شوند". دکتر ليتل جهت تحقيق در مورد تاثیر درمان اولیه اسپاسم برروی ارتقا بهبودی ، يک بورس پژوهشی از اداره امور فلج های جنگی آمريکا دريافت داشت.

دکتر ليتل اضافه می کند " مدارکی وجود دارد که درمان اسپاسم ممکن است نقش مهمی در ابعاد ترميمی نخاع داشته باشد. يافته های اخير درمورد تحقيقات احيا اکسون ها  نشان داده است که نرون ها نمی توانند در محدوده آسيب نخاعی مجددا" رشد کنند. زيرا غلاف ميلين ( غلافی که آکسون سلول های عصبی را احاطه می کند ) در سيستم عصبی مرکزی دارای پروتئين هايی است که از رشد نرون های دورتر جلوگيری می کند. درمقابل ، ميلين در اعصاب محيطی رشد نرون های دورتر را تقويت می کند.

عقيده بر اين است که شبکه ميلين يک سلول عصب محيطی ممکن است قادر باشد که به آکسون های منطقه آسيب ديده فرستاده شود، پژوهشگران در موش های صحرايی ،بخش عصب محيطی را به محل ضايعه نخاعی پيوند زده اند و عوامل رشد را هم جهت تقويت رشد مجدد آکسون ها فراهم کرده اند. در نتيجه مشاهده شده که موشهای مذکور قادر خواهند بود حرکات ارادی را در پاهای خود انجام دهند. دکتر ليتل متذکر شد که : " اين موضوع تاکنون کاربردی نشده است ولی پيشرفتهای بزرگی نسبت به 10 تا 20 سال گذشته حاصل گشته است".

اما به محض اينکه اکسون ها در محدوده ضايعه نخاع رشد می کنند. مشکل بعدی اين است که آنها با نرون های طبيعی در سمت ديگر ارتباطات سيناپسی جديدی را ايجاد می کنند.

عوامل موثر در رشد نيز به اين مسئله کمک می کند. ولی دکتر ليتل و سايرين حدس می زنند که به مرور زمان اکسون ها در محل شکاف رشد می کنند و تمام فضاهای خالی سيناپسی، ممکن است با ارتباطات انعکاسی بسيار زيادی که باعث اسپاسم می شوند. اشغال می گردند.

برخی از محققين فرضيه داده اند که کاهش ثبات سيناپس های انعکاسی، فضاهای سيناپسی بيشتری در دسترس آکسون هايی که ارتباط عملی برقرار می کنند، قرار می دهد. دکتر ليتل اظهار می دارد. " اگر ما بخواهيم به نقطه ای برسيم که ترميم اکسونها را انجام دهيم، يک جنبه بهبودی ممکن است اين باشد اسپاسم را در زمانهای حساس کاهش دهيم. تا بتوانيم ثبات آندسته از سيناپسهای انعکاسی که باعث اسپاسم می شوند را کاهش دهيم و سعی کنيم که فضاهای سيناپسی خالی را بازنگه داريم. "

عباس کاشی

منبع: http://sci.washington.edu–University of Washington(2008)